...mehr zu : Verträglichkeitstestung

Materialanalyse mittels M A T E R I A L T E S T   „E D X  A N A L Y S E“ (Splittertest)


Falls unerklärliche Zahnfleischprobleme, Zungenbrennen oder Metallgeschmack auftreten, ist es sinnvoll, zu klären, welche Metallbestandteile im Mund vorhanden sind. Beim "energiedispersiven Röntgenmikroverfahren" (EDX-Analyse) reichen kleinste Stäubchen für eine genaue Analyse, die in den meisten Fällen sogar die Legierung identifizieren lässt. Dazu werden mit einem kleinen metallfreien Schleifkörperchen ein paar Metallspuren auf der Rückseite der Krone abgetragen und gegen eine Art Tesafilm "gesprüht", der zur Analyse eingeschickt wird. Die raue Stelle lässt sich anschließend problemlos polieren. Man kann als Zahnarzt sogar gezielt lotverdächtige Stellen überprüfen (Goldlote enthalten oft eine ganze Menge ungesunder Metallzusätze). Damit ist es problemlos möglich, Metallverunreinigungen (Einschmelzen von Altgold), minderwertige Lote und goldreduzierte Legierungen nachzuweisen. Fast immer ist dadurch  auch der auslösende Faktor der Beschwerden gefunden.

 

Übersichtsartikel zu:

Materialunverträglichkeit am Beispiel des Titans unter dem Blickwickel der Psychosomatik 

  ---> zum Text

 

Zur aktuellen wissenschaftlichen Diskussion zur Frage der Verantwortung des Zahnarztes für die Planung und Materialauswahl

Nach offizieller schulmedizinischer Auffassung gibt es weder das Phänomen der Materialunverträglichkeit noch eine speziell deswegen notwendige Versorgung mit Zahnersatz. Aus diesem Grunde beschreiten wir juristisch ein ungesichertes Terrain, wenn eine Versorgung nach dem Grundsatz der Hypoallergenität zu erfolgen hat.

Als Begründung für die Notwendigkeit eines solchen Vorgehens möchte ich zitieren aus der „Stellungnahme des Deutschen Berufsverbandes der Umweltmediziner (dbu) e.V. und des Arbeitskreis Zahnmedizin im dbu zum Artikel „Klinischökonomische Evaluation von Epikutantests bei putativer dentaler Werkstoffunverträglichkeit“ Von: Allergologie Jahrgang 29, Nr. 01/2006 Seite 110“:

„Die jahrelange Erfahrung in der Praxis der kurativen Umweltmedizin zeigt die Notwendigkeit, bei schwerkranken, durch die Umwelt geschädigten Patienten eine metallfreie Zahnversorgung anzustreben“ .

Seit 1.1.2005 ist der Zahnarzt verantwortlich für die Verträglichkeit des anzuwendenden Den­taler­satz­mate­rials entsprechend der gültigen letzten Änderung der Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz des Gemeinsamen Bundesausschuss gem. § 9 Abs. 6 SGB V . Im Wortlaut heißt es: „bei nachgewiesener Allergie gegen einen Werkstoff ist ein als verträglich ermittelter Werkstoff zu wählen“. Ein Zahnarzt handelt fahrlässig, wenn er es unterlässt, den Patienten gezielt nach möglichen Sensibilisierung zu befragen sowie im Verdachtsfall, vor allem bei Patienten mit Umwelterkrankungen, die zur Verwendung vorgesehenen Materialien hinsichtlich einer bereits bestehenden Sensibilisierung prüfen zu lassen (zur methodischen Problematik des Prüfverfahrens siehe weiter unten).

Die klinische Bedeutung der Materialunverträglichkeit an sich wird durch die an den Universitäten gelehrte Zahnmedizin nicht anerkannt. In Lehrbüchern finden sich keine brauchbaren Hinweise für den praktisch tätigen Zahnarzt, was in Verdachtsfällen an Vorgehensweise zu empfehlen ist. Nichtsdestotrotz erlebt der Praktiker immer wieder Patientenfälle, die eindeutig belegen, wie fatal es sein kann, Patientenhinweise oder entsprechende Untersuchungsergebnisse auf Unverträglichkeiten zu missachten.

Um die Brisanz dieser Problematik darzulegen und mein Vorgehen zu begründen, möchte ich einen mir persönlich bekannten Patientenfall darlegen.

Frau R. H. 's Zahnarzt hatte entsprechend dem aktuellen Lehrbuch von Prof. Dr. G. Schmalz (Biokompatibilität zahnärztlicher Werkstoffe, München 2005) für die Herstellung einer teleskopverankerten Prothese eine Goldbasis-Legierung in Zusammenhang mit einer NEM-Legierung und einem Acrylatkunststoff ausgewählt und sich zur Verteidigung seines Vorgehens darauf berufen, indem er Kopien der entsprechenden Textstellen der Patientin mitgab, als die fehlende Gebrauchsfähigkeit des Zahnersatzes offenbar geworden war.

Einige Tage später kam die Patientin ( Frau R. H, geb. 1951) als Notfall zu mir in die Behand­lung. Sie hatte einen neuen Zahnersatz im Oberkiefer bekommen: 2 kunststoffverblendete Te­leskopkronen an 13 und 23 (hochgoldhaltige Legierung, mit Harvard Zement zementiert), vier ersetzte Zähne (1417). Die Patientin berichtete über unerträgliche Spannungskopf­schmerzen, seit die Prothese im Mund ist. Sie hätten 1 Stunde nach der Eingliederung des Zahnersatzes angefangen. Die Schmerzen liessen auch nicht nach, wenn der Zahnersatz nicht getragen wird. Am Abend der Eingliederung hätte sie starken Durchfall gehabt, auch am nächsten Morgen noch einmal, ansonsten sei der Stuhlgang regelmäßig mit Tendenz zu gelegentlicher Obstipation. Sie hätte mehrmals probiert, den Zahnersatz einzusetzen, es dann aber aufgegeben. Immer sei es zu folgenden Symptomen gekommen: Gefühl, der Kopf sei erhitzt (Stirnthermometer 37,8°), brennendes Gefühl im Mund, morgens und abends stärker, im Unterkiefer hätte sie Aphthen bekommen, es sei ein Ziehen in der Scheitelgegend vorhanden. Diese Symptome hätten jeweils noch eine Weile angehalten, wenn sie den Zahnersatz herausgenommen hätte, aber mit Zahnersatz seien sie "ganz schlimm" gewesen. Ihren Zustand fasste sie mit den Worten zusammen: "Ich war nicht mehr ganz da, richtig fertig."

Weil die Patientin früher schon ein ähnliches Symptomenbild erlebt hatte ( Beschwerden nach Eingliederung einer Brücke, diagnostizierte Unverträglichkeit einer Goldlegierung, Beschwerdefreiheit nach Entfernung der Brücke und Austausch mittels eines anderen Materials), bat sie mich dringend um Entfernung der Primärteleskope (Goldlegierung HP3). Nach Entfernung der Primärteleskope und Eingliederung von Kunststoffprovisorien (Premiotemp, zementiert mit Temp Bond eugenolfrei) berichtete sie, am Ende der Sitzung, dass die Kopfschmerzen sich schon verflüchtigt hätten. Nach einigen Tagen wurden die Kronen nochmals entfernt, die Vitalität der Zähne überprüft. Nach Randkorrekturen mit Admira Flow wurden die Kronen wegen bevorstehenden Praxisurlaubs mit vaselinemodifiziertem Durelon zementiert, ohne die Patientin über die Veränderung zu informieren.

Nach drei Tagen meldet sich die Patientin wieder: Die Beschwerden seien in der gleichen Form wiedergekehrt wie vor der Entfernung der Primärkronen. Mangels Zeit für einen Materialtest wurden die Kronen nochmals mit Temp Bond eugenolfrei einzementiert. Am nächsten Tag meldete sich die Patientin glücklich mit der Nach­richt: „Ich bin beschwerdefrei“. Epikritische  Bemerkung: Das Unverträglichkeitspotential von Durelon (Carboxylatzement) ist relativ gering. Trotzdem bewirkte Durelon in diesem Fall massive Beschwerden.

Im nachträglich durchgeführten Allergietest wurde eine Allergie auf folgende Stoffe gefunden:

 (2hydroxyethyl)methacrylat (HEMA)

 Methylmethacrylat

 Terpentin

 Ethylenglycoldimethacrylat

 Perubalsam,

bei einer Liegezeit von 48 Stunden.

Die Krankenkasse der Patientin schrieb zum obigen Fall:

"Eine zweifelsfrei positive kontaktallergische Reaktion im Epicutantest ist nicht gleichbedeutend mit dem klinischen Bild einer Materialunverträglichkeit. Bei Dentalmaterial müssten zusätzlich zweifelsfrei den fraglichen Materialien (Füllungen, Zahnersatz) zuzuordnende Reaktionen an der unmittelbar benachbarten Mund­schleimhaut oder andere typische intra- oder periorale Schleimhautveränderungen vorliegen. Fehlen derartige Zeichen, müssen allein aufgrund eines positiven Epicutantestes vorhandene Materialien nicht entfernt werden. Die Erneuerung von acrylathaltigem Zahnersatz wäre also nur dann tatsächlich medizinisch indiziert, wenn zweifelsfrei kontaktallergische Mundschleimhautveränderungen auch vorgelegen haben."

Auch im von der Krankenkasse in Auftrag gegebenen sozialmedizinischem Gutachten wird postuliert: „Eine zweifelsfrei  positive kontaktallergische Reaktion im Epicutantest ist nicht gleichbedeutend mit dem klinischen Bild einer Materialunverträglichkeit. Korrekterweise müsste der Allergiepass eigentlich "Sensibilisierungs­nachweis" heißen. Bei Dentalmaterialien müssten zusätzlich zweifelsfrei den fraglichen Materialien (Füllungen, Zahnersatz, KfO-Geräte) zuzuordnende  Reaktionen an der unmittelbar benachbarten Mundschleimhaut oder andere typische intra- oder periorale Schleimhautveränderungen vorliegen. Fehlen derartige Zeichen, müssen allein aufgrund eines positiven Epicutantestes vorhandene Materialien nicht entfernt werden. Es braucht auch nicht zwangsläufig auf diese Materialien verzichtet zu werden, da nach HORNSTEIN (Erkrankungen des Mundes, 1996) allergische Reaktionen in der Zahnmedizin selten und in der Kieferorthopädie so­gar extrem selten sind (GOERZ u. STRASBURG, 1997)“.

Diese Haltungen verkennen völlig den Leidensdruck, der individuell vorliegen kann und muss als Zeugnis einer unzulänglichen Gesundheitspolitik und praxis eingestuft werden: Kein medizinisches Verfahren ist in dem geforderten Maß geeignet, "zweifelsfrei" den fraglichen Zu­sammenhang zu belegen. Zweifelsfrei be­kannt ist hingegen die medizinische Notwendigkeit, bekannte Allergene zu meiden, weswegen der "Unterbindung weiterer Allergenzufuhr" höchste Priorität einzuräumen ist (vgl. z. B.: J. Braun, A. Dormann: Klinikleitfaden Innere Medizin , Lübeck 1996 zum Stichwort "anaphylaktischer Schock").

Entsprechend der o.g. Logik müsste jedem Patienten mit Penicillinallergie ein alternatives Antibiotikum verweigert werden, bevor nicht "zweifelsfrei" geklärt ist, ob das verdächtige Mittel nicht doch vertragen wird. Dabei ist sattsam bekannt, dass im Falle einer Allergie minimalste Mengen genügen können, einen ana­phylaktischen Schock mit Exitus des Patienten innerhalb von wenigen Minuten auszulösen. Eben dies ereignet sich aber beim Tragen eines Zahnersatzes: Minimalste Mengen der Materialien werden durch den Gebrauch abgelöst und inkorporiert. Eben dieser Abrieb wird jedoch von einem Allergiepatienten nicht to­leriert, mitunter vom ersten Tag an! Nach J. Geis-Gerstorfer diffundieren Ionen „relativ ungehindert in die Gingiva, in der die ganze Palette der Legierungsbestandteile gefunden werden kann“ (vgl.:J. Geis-Gerstorfer, K.H. Sauer: Vergleichende Invitro-Untersuchung zu Verfärbungen und zum Massenverlust korrodierter Amalgame. In: Dtsch Zahnärztl Z 41, 12661271 (1986). S 12661271).

Materialunverträglichkeiten sind in der konventionellen Zahnmedizin nur in Form einer hypo­stasierten „Allergie“ als Faktum akzeptiert. Es wird standardmäßig der Epikutantest empfohlen, um eine Unverträglichkeit zu diagnostizieren. (vgl. Gottfried Schmalz, Werner Geurtsen, Dorthe ArenholtBindslev: Die Biokom­pati­bil­ität von KompositKunststoffen, In: ZM 96, Nr. 3, 01.02.2006, Seite 3442 ).

Zur Vermeidung solcher Problematiken werden von akademischer Seite leider kaum prak­tikable Vorschlä­ge unterbreitet: Prof. Schmalz empfiehlt in seinem oben zitierten Buch: "Eine Prüfung von Legierungen im Epikutantest vor ihrer Verwendung ohne klinische Verdachts­mo­mente (prophetische Prüfung) ist nicht empfeh­lenswert, da durch den Epikutantest eine Sensibilisierung ausgelöst werden kann. Zudem kann bei negativem Testergebnis nicht ausgeschlossen werden, dass es nicht doch später zu einer Allergisierung gegenüber Elementen der geprüften Legierungen kommt.“

Dies ist zwar richtig, jedoch ist davon auszugehen, dass ein Patient, der im Allergietest eine positive Reak­tion bekommt,  mit noch größerer Wahrscheinlichkeit auch eine Allergie ent­wickeln wird, wenn er den betreffenden Stoff als Zahnersatz inkorporiert bekäme. Im erst­ren Fall könnte jedoch ein allergie­auslösender Stoff verhältnismäßig kostengünstig vermieden werden, während im zweiten Fall unter Umständen der Aufwand für einen kompletten Zahn­ersatz vergebens wäre, wenn der Patient wegen einer Allergie den Zahnersatz nicht mehr tragen könnte.

 Andererseits lässt Prof. Schmalz in im o.g. ZMArtikel den Epikutantestals Nachweis einer Unverträglichkeit gelten. Es wird jedoch nicht reflektiert, dass die Zuverlässigkeit des Epikutantestes an sich sehr zu wünschen übrig lässt (vgl. hierzu z.B.: Rustemeyer T. Analysis of effector and regulatory immune reactivity to nickel. Clin Exp Allergy 2004;34:145866 ). Dies ist wissenschaftlich fragwürdig, da negative Epikutantests bei bestehender klinisch ge­sicherter Sensi­bilisierung mehrfach be­schrieben wurden (vgl.: Lyzak W. et al.: Diagnosis and treatment of an oral basemetal contact lesion following negative dermatological patch test. Ann Allergy 1994;73:1615 ; MoneretVautrin D.A.: Allergy to nickel in dental alloys. Europ. Annals of Allergy and Clin Immunol 2004;36:3112 ); Rietschel RL. et al.: Practical aspects of patch testing. In Fisher´s Contact Dermatiti (Rietschel RL, Fowler JF, eds.) 5th edn. Phila­del­phia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;926 ).Der Anteil nicht reproduzierbarer Reaktionen wurde von einem Review von neun Studien mit 4,2 bis 43,8 % angegeben wurde ( Iris Ale S. et al. Reproducibility of patch test results : a con­current rightversus left study using TRUE Test. Contct Dermatitis 2004;50: 30412. ) Dies bedeutet, dass ca. jeder 6. bis 20. Epikutantest ein falsch positives oder falsch negatives Ergebnis zeigen kann.

Es werden auch nicht die gültigen Leitlinien der Deutschen KontaktallergieGruppe (DKG) zur Durchführung des Epikutantests mit Kontaktallergenen beachtet, welche wörtlich sagen dass „der ECT nicht zur Abklärung von Symptomen dient, welche sich nicht an der Haut, sondern als unspezifische Befindlichkeitsstörungen manifestieren". Die unkritische Anwendung bei Sensibilisierungen, die über die Schleimhäute oder den Gastrointestinaltrakt stattgefunden haben, sei demnach dringend  zu überdenken.

Weder Prof. Schmalz noch andere universitäre Zahnmediziner haben Erfahrungen bzw. Publi­kationen über eine alternative Möglichkeit, Allergien labormäßig zu bestätigen, wie es mit dem Lymphozytentransformationstest (LTT) möglich geworden ist. Dieser hat sich in den letzten Jahren zu einem reproduzierbaren Laborverfahren entwickelt. Er hat sich bei der Diagnostik von TypIV-Allergien dem Epikutantest in der Spezifität als gleich und in der Sensitivität als überlegen erwiesen. Dies gilt sowohl für Arzneimittel als auch für andere Haptene wie z.B. Metalle. Er ist jedoch im schulzahnmedizinischem Rahmen kein akzeptiertes und empfohlenes Verfahren . Dies hat zur Folge, dass jeder Patient mit negativem Epikutantest aber subjektiven Beschwerden als psychiatrischer Behandlungsfall eingestuft und konsiliarisch überwiesen wird, wie es z. B. Prof. Staehle von der Universität Heidelberg handhabt.

Nur im LTT ist zu erkennen, ob eine Freisetzung von IFN-Gamma durch ein beliebiges zahnärztliches Material induziert wird und somit eine Senkung des Serotoninspiegels zur Folge haben kann, die den Eindruck einer psychischen Erkrankung vermittelt. Nur wenn keine exogenen Stoffe gefunden werden, die eine Freisetzung von IFN -Gamma zur Folge haben, kann davon ausgegangen werden, dass eine genuine eigenständige psychische Erkrankung vorliegt. Falls dies nicht der Fall ist, muss von einer Kausalität ausgegangen werden, bei der zahnärztliche Materialien in der Entwicklung des jeweiligen Krankheitsbildes involviert sind.

Ein negativer Epikutantest ist damit kein hinlängliches Ergebnis, das eine psychiatrische Dia­gnose recht­fertigen könnte. Nur wenn Epikutantest und LTT gleichzeitig keine zahnärztlichen Materialien feststellen können, wäre ein primär psychisches Krankheitsbild näher in den Bereich des Möglichen gerückt. In Schätzungen wird die Zahl von 8 Millionen Menschen in der BRD angegeben, die das Vollbild der MCS ( Multiple  Chemical Sensitivity) entwickelt hätten oder in dieser Hinsicht gefährdet seien. ( Dr. Kurt Müller, 2005, zit. nach Lutz Höhne:Leserbrief, GZM – Praxis und Wissenschaft, 11.Jg. 1/2006, S. 29) Diese Menschen sind nicht von toxischen Reaktionen betroffen, sondern vor allen Dingen von immunologischen Vor­gängen, bei denen die Menge des wirkenden Materials  unerheblich ist: Das Vorhandensein eines individuell unverträglichen Materials ist entscheidend. Die Freisetzung von IFN-Gamma kann durch jedes beliebige zahnärztliche Material induziert werden und eine Senkung des Serotoninspiegels und somit  psychische Erkrankungen induzieren. Bleibt der Epikutantest negativ, erfolgt nur scheinbar folgerichtig eine „Psychiatrisierung“, es sei denn, das Ergebnis des LTT bewahrt den Patienten vor dieser Fehldiagnose und Stigmatisierung.

Unverträglichkeitsreaktionen werden in der jungen Disziplin der Umweltzahnmedizin als Resultat einer toxischen und bzw. oder allergisierenden Einwirkung von zumeist iatrogen inkorporierten Fremdmaterialien wie z.B. zahntechnischen Legierungsmetallen oder Kunststoffen) betrachtet. Karlheinz Graf skizziert die Bedingungen, unter denen z.B. eine Metalltoxikose auftreten kann: Patientenspezifisch liege in der Regel eine Überforderung der körpereigenen Abwehr und Stressregulationssysteme und der körpereigenen Entgiftungskapazität vor, be­sonders bei konstitutionell bedingten Schwächen.Klinische Erfahrungen zeigen: Die Symptomatik einer chronischtoxischen Metallbelastung kann sich auf verschiedenen Ebenen ma­nifestieren. Wegen der zunehmenden Spezialisierung in der praktischen medizinischen Behandlung und weitverbreitetem Informationsmangel darüber, dass lokale Krankheitszeichen im Hinblick auf ihre systemische Bedeutung zu erfassen sind, ist es schwierig , eine chronischtoxische Metallbelastung zu diagnostizieren. Voraussetzung ist in der Regel eine interdisziplinäre Herangehensweise. Entscheidend ist diese Diagnose jedoch in therapeutischer Hin­sicht, weil im Versagensfall (Nicht-Diagnose) unter Umständen viele Maßnahme ergriffen werden, die keine wünschenswerte Verbesserung zur Folge haben.

Die Symptome einer chronisch-toxischen Metallbelastung können nach Graf isoliert oder kombiniert auf folgenden Ebenen vorliegen:

Psychisch: NeuroDestruktion, AufmerksamkeitsDefizitSyndrom, Gedächtnisverlust, Unfruchtbarkeit,  M. Parkinson, M. Alzheimer

vegetativ: Burn-Out-Syndrom, unkontrollierte Schweißausbrüche, Blutdruckschwankungen, Herzrhythmusstörungen

organisch: Nierenfunktionsstörungen, Leberbelastungen, Herz und Atemwegs­erkrankungen, gastrointestinale Dysfunktionen

immunologisch: Immunsuppression, Entgleisung des Säure-/Basenhaushaltes, Autoimmunerkrankungen , Krebs.

Die Blockierung der Eigenregulation des Patienten ist nach Graf das übergeordnete Kennzeichen einer Metallbelastung (vgl.: Graf, Karlheinz: Umwelt-Zahnmedizin – Die hauptsächlichsten Belastungen aus zahnärztlichen Materialien. co'med 01/2006, S. 812)

Die Kontakt-Vermeidungs-Strategie entspricht den gängigen medizinischen Therapiestrategien und auch dem alltagspraktischen Empfinden. Diese herkömmliche Strategie stößt als Monotherapie zwar an Grenzen, weil sie symptomatisch orientiert ist statt die Frage nach prioritären und kausalen Krankheitsdispositionen zum Ausgangspunkt der Therapieplanung zu machen. Dennoch ist sie oft unumgänglich .

Aus diesem Grunde (vgl. auch die anfangs zitierte Stellungnahme des dbu) ist die Verwendung hypoallergener Materialien eine Conditio sine qua non. Es gibt jedoch nur wenige Dentallabore, welche Erfahrungen mit geeigneten Materialien haben. Statistiken zu Erfahrungen mit metallfrei versorgten Patienten existieren nicht, allenfalls sporadisch sind Fallkasuistiken zu finden.